填答說明

完全沒有

曾經有

1-2

次

每 月 2-3 次

每 週  2-3  次

每 天

1

次︵含以上︶

請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，於空格內打R。

1.過去6個月內，我曾經被同學毆打-------------------------

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2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品---------------

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3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠-------------

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4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅---------

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5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷---------------------

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6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害-------------------

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7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為-------

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8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選)

被傷害同學姓名：           被傷害方式：□被毆打□被勒索□被孤立排擠

被傷害時間：    年     月              □被言語恐嚇威脅□被謠言中傷□被網路傷害